Dentisterie minimalement invasive : quelles guidelines ?

Qu’est-ce que la conservation tissulaire ?

La pathologie carieuse résulte en une inflammation des tissus mous (pulpe dentaire) et un perte de tissus durs minéralisés (émail et dentine). Rappelons que la perte minérale survient lorsque l’équilibre entre les processus de minéralisation et de déminéralisation change en faveur de cette dernière. Notons aussi qu’une carie débutante peut soit progresser et devenir cavitaire, soit se stabiliser et rester non-cavitaire. Il est ainsi possible dans certains cas de stopper la perte tissulaire. Ceci peut être envisagé d’une part via une modification des habitudes bucco-dentaires et d’autre part via des stratégies de soins dits conservateurs.

Une carie débutante peut soit progresser et devenir cavitaire, soit se stabiliser et rester non-cavitaire

Ces stratégies visent à favoriser un équilibre et à stopper l’avancement de la pathologie carieuse. Elles visent en outre à conserver au maximum les tissus, c’est-à-dire de minimiser la perte de tissus naturels (émail, dentine et pulpe), ce qui est actuellement regroupé sous le terme de dentisterie non invasive ou « minimalement invasive ».

Ces stratégies peuvent être particulièrement intéressantes pour les patients phobiques ainsi que chez les enfants et personnes âgées [1].

Quand peut-on appliquer une stratégie de soin non invasive ?

On peut caractériser l’avancement de la pathologie carieuse selon la classification ICDAS (guide ICCMS). Suivant cette classification, une carie est dite cavitaire lorsque la surface de l’émail « n’est plus intacte et qui présente une discontinuité ou une rupture distincte de l’intégrité de surface ». Ceci peut être déterminé par des moyens visuels et radiologiques. Un exemple de contrôle visuel est donné avec les Figure 1 et Figure 2.

Suivant les guidelines actuelles, il est envisageable d’utiliser les stratégies de soin non invasifs pour des caries non-cavitaires et des caries cavitaires de grade 5 suivant la classification ICDAS.

Radiographie article soins conservateurs

Figure 1 : radioclarté impliquant l’émail et le 1/3 externe de la dentine

Acces visuel carie arretee - article soins conservateurs

Figure 2 : vérification visuelle clinique du caractère non-cavitaire

Contexte : décision d’intervention sur base de radioclarté proximale

Détails : la prise de décision se fait sur base de l’extension de la radioclarté ; en cas d’atteinte limitée à l’émail et au tiers externe de la dentine, la probabilité que la lésion soit cavitaire est inférieure à 1/3 [2]. Sur le présent cas clinique, la lésion de la 6 est cliniquement cavitaire et requiert l’intervention, ce qui permet l’inspection visuelle de la face distale de la 5, qui se révèle effectivement non cavitaire.

Soins conservateurs, dentisterie minimalement invasive

Les stratégies de soin non-invasives tendent à rétablir l’équilibre minéralisation/déminéralisation. Spécifiquement, ces stratégies permettent de limiter le développement du biofilm responsable de la production d’acides menant à la déminéralisation. Ceci est possible en coupant l’arrivée de nutriments avec un vernis ou en réduisant la solubilité de l’émail sous les acides.

Nous reproduisons ci-dessous les stratégies de soin revues par l’American Dental Association (ADA) pour un cas précis (carie occlusale sur dentition définitive), en incluant le niveau de preuve actuel de l’efficacité des différentes solutions et notre analyse du mécanisme d’action (Tableau 1).

Tableau 1 : solutions de soin pour traiter de manière non invasive des caries occlusales sur dentition définitive

Solution de soin Niveau de preuve (type de carie) Mécanisme d’action
Vernis fluoré (NaF 5%) Modéré (non-cavitaire) – diminue la solubilité de l’émail
– inhibe le développement bactérien sous le vernis
Fluorure diamine d’argent (FDA, 38 %) Faible (cavitaire) – activité antibactérienne locale
Gel fluoré (1,23 % APF) Faible (non-cavitaire) – diminue la solubilité de l’émail
– activité antibactérienne locale
Résine d’infiltration/ciment Modéré (non-cavitaire) – Empêche le développement bactérien sur la zone traitée

En résumé

Lorsqu’une ou plusieurs lésions carieuses non-cavitaires ont été identifiées, certaines solutions existent pour tenter de stopper leur évolution de manière non invasive. Ces solutions offrent certains avantages mais notons que le niveau de preuve est variable suivant le type de dent et la localisation de la pathologie. Nous recommandons vivement la lecture de l’article guideline pour plus d’informations sur l’ensemble des cas d’application.

Enfin, d’autres solutions de soin telles que le laser, le phosphate de calcium (et formes dérivées) ou encore les prébiotiques/probiotiques ne disposent pas encore de suffisamment de preuves cliniques et ne sont pas reprises par le panel de l’ADA.

Il est cela dit important de préciser que la prévention reste la solution à privilégier devant l’acte interventionnel et il est important de connaitre et travailler les facteurs de risque carieux, ceux liés au patient et à son environnement. Plus encore, nous devons rappeler le rôle négatif central du sucre dans la pathologie carieuse (notre article à ce sujet).

Cet article est basé sur l’article concensus « Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions » de 2018 publié dans le Journal of the American Dental Association.

L’équipe DRIM a conçu cet article thématique avec le support des étudiants dentistes suivants : Farah CHENTOUF, Marie LANGOUCHE, Timothy LIU