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Patiente de 28 ans se présentant en urgence avec des douleurs à la mastication et un gonflement localisable dans le quadrant 4. Ce Tableau clinique a été rencontré de façon similaire 3 mois auparavant et a alors été résolu temporairement par une prise d’antibiotique.

Historique: Une couronne céramo-métallique a été réalisée 6 mois auparavant sur la 46 chez son dentiste traitant.

Diagnostic: Les tests cliniques et radiologiques mettent alors en évidence un abcès alvéolaire aigu due à une perforation iatrogène de plancher.

Réflexion: Au vu du pronostic réservé de cette dent, il a été proposé à la patiente de conserver la couronne dans un premier temps (compte tenu de l’absence de sondage parodontal périphérique), de façon à évaluer le succès du traitement avant de réaliser des frais prothétiques. La décision de reprise de la couronne sera faite sur base du contrôle clinique et radiologique prévu dans 6mois.

Plan de travail: En premier lieu, mise sous antibiotique (Amoxicilline 500mg) pour refroidir l’abcès alvéolaire aigu compte tenu de l’impossibilité de drainer l’abcès et de la complexité d’accès au système canalaire et à la perforation (ESE,Segura, IEJ, 2018). L’intervention est planifiée pour la semaine suivante.
Lors d’une première séance, l’accès caméral trans-coronaire est réalisé sous microscope, le tenon est déposé et la perforation comblée avec un biomatériau à base de silicate tricalcique à prise rapide. Ceci a pour but de voir si la symptomatologie se résout après gestion de la perforation.
Selon l’évolution de la symptomatologie, la reprise du traitement endodontique ne correspondant pas aux critères de qualité ou l’extraction de la dent seront alors proposées à la patiente.

Enfin, en cas de tentative de conservation, un contrôle clinique et radiologique sera réalisé à 6 mois afin de donner l’aval pour une nouvelle réalisation prothétique.

fig1.Examen intra-oral

  • Occlusion équilibrée
  • Gingivite périphérique importante
  • Pas de sondage parodontal périphérique
  • Test à la percussion très douloureux
  • Palpation vestibulaire douloureuse avec gonflement associé
  • Palpation linguale indolore
  • Pas de mobilité

fig 2. Examen Radiographique :

  • Tenon vissé perforant en regard de la furcation avec large radioclarté associée
  • Faux-Moignon Foulé en composite avec limites sous-gingivales.
  • Couronne céramo-métallique inadaptée

Le diagnostic est clair : abcès alvéolaire aigu sur perforation iatrogène de plancher.

fig 3.La perforation crée une communication iatrogène mettant en contact l’espace canalaire et les tissus parodontaux.
Ceci engendre alors une réponse inflammatoire, provoquant la destruction du ligament desmodontal et progressivement la résorption du tissu osseux avoisinant la zone perforée. Siew,JOE,2015

fig 4.Le traitement sera réalisé en 2 séances :  (1)Accès caméral avec dépose du tenon et comblement de la perforation puis (2) reprise du traitement endodontique incomplet.

Ceci avec les objectifs suivants :
– Éviter la recontamination bactérienne par voie orthograde;
– Positionner un matériau bioactif sur la zone lésée afin d’obtenir une guérison osseuse mais aussi favoriser une ré-attache épithéliale sur le matériau (Torabinejad,IEJ, 2017)

fig 5.Le jour de l’intervention, le gonflement vestibulaire a disparu mais une gêne à la mastication persiste et la palpation vestibulaire est toujours sensible.
Déroulement de la première séance (1h):
Après isolation, accès au travers de la couronne à l’aide d’une fraise trans-métal montée sur contre angle rouge à rotation maximale et sous eau pour réduire les risques de générer des éclats dans la céramique
On accède directement sur la tête du tenon entourée par la trame composite du faux moignon foulé.

fig 6.Le composite caméral est retiré sous microscope toujours à l’aide une fraise LN permettant ainsi l’identification des canaux.
Le tenon est raccourci pour faciliter sa sortie (tout en gardant une hauteur suffisante pour le faire vibrer !).

fig 7.Vidéo
– Le tenon est retiré aux ultrasons sans eau (attention à la surchauffe!).
Étant donné que le tenon occupait la zone de perforation, il  n’y a pas eu de bourgeonnement de tissu de granulation. La procédure s’en trouve facilitée étant donné qu’une détersion mécanique du site n’est pas nécessaire.
– Rinçage à l’hypochlorite de sodium 3% puis au sérum physiologique (pas de consensus international sur le protocole de rinçage à adopter).
– Séchage du défect via un cône de papier stérile.
– Placement du biomatériau à base de silicate tricalcique à prise rapide.
– Mise à profit du temps de prise (12min) pour nettoyer la cavité à l’aide de micro-brush.

fig 8. Une fois le biomatériau pris, temporisation via teflon + CVI.
Planification du contrôle dans 1 semaine pour suivre l’évolution des douleurs.

fig 9.Sept jours plus tard, la dent est redevenue asymptomatique (plus de sensibilité à la mastication ni à la percussion et palpation).
Cette amélioration rapide des symptômes ainsi qu’un sondage parodontale toujours absent sont encourageants pour le succès à court terme, mais ne permettent pas d’évaluer le prognostic à long-terme de la dent (notamment en terme de résistance mécanique, donc de survie de la dent).
Explications données à la patiente dans ce sens; elle décide de poursuivre le traitement.

fig 10.Lors de la deuxième séance, on observe 2 canaux mésiaux avec isthme à explorer et 1 canal distal ovoïde.

fig 11.Une fois l’alésage terminé, on note qu’après exploration de l’isthme, un canal MC a été identifié et instrumenté. Ce dernier rejoint directement le canal ML sur les premiers mm.

fig 12.La radiographie d’essai de cônes nous montre 2 canaux mésiaux distincts  et un canal distal avec une sortie apicale unique (Rx gauche).
L’obturation a été réalisée en utilisant la technique de thermo-compaction combinant la gutta percha et un ciment à base d’Hydroxyde de calcium(Rx droite).

fig 13.Vue camérale de l’obturation canalaire terminée.

fig 14. Dans l’attente du contrôle dans 6 mois, obturation de la cavité d’accès au composite, après conditionnement préalable de la céramique et du métal avec un produit combinant des molécules de silane et de MDP, afin de les rendre compatibles au collage du composite

fig 15. 6 mois après le retraitement endodontique, on constate une nette amélioration de la situation radiographique ainsi qu’un tableau clinique asymptomatique stable.
La patiente a été adressée à son dentiste traitant pour reprise de la couronne.